מעקרונות חוק ביטוח בריאות ממלכתי ועד השר"פ: איך הפרטנו את עצמנו לדעת?

בשבועות האחרונים נכנסו ללקסיקון של התקשורת בישראל לא מעט מושגים מעולם הרפואה שעל חלקם לא שמענו אף פעם. הם נזרקים לחלל האוויר, ובין לבין אנחנו מצליחים לקלוט כמה מושגים שחוזרים על עצמם. הסיבה לכך שאנחנו שומעים את המושגים הללו יותר מבעבר היא ועדת גרמן, שמתכנסת בימים אלה כדי לדון בעתידה של הרפואה הציבורית בישראל.

על דנה הוועדה? דבר אחד בטוח, רפורמות ברפואה הציבורית בישראל יהיו, ולמכביר. אחת מהמלצות הוועדה שכנראה יהיו וכבר זוכה לביקורת אצל ארגונים היא השר"פ, שירותי רפואה פרטיים, ובוודאי גם אחד המושגים שנשמעו ונקראו לעיתים קרובות בתקופה האחרונה. מאחורי מכבסת המילים הזו מסתתרת אחת מהמחלוקות הגדולות במסגרת המלצות הוועדה.

"מדובר בשירותי בריאות פרטיים הניתנים בתוך מערכת הבריאות הציבורית", טוענים באגודה לזכויות האזרח וברופאים למען זכויות אדם, בנייר עמדה שהוצא לקראת הפגנה משותפת במוצ"ש הקרוב תחת הכותרת "בריאות, לא למכירה פומבית". "חלק גדול משרותי הרפואה הפרטיים מתבצעים דרך הביטוחים המשלימים שמוכרות קופות החולים וחלקם דרך ביטוחים הנמכרים על ידי חברות ביטוח פרטיות, שלהן אין כל עניין בבריאות או רפואה ומטרתם היחידה היא עשיית רווחים". "מצב זה גורם לניצול משאבים וכוח אדם ציבוריים לטובת טיפולים פרטיים, לעלייה במחירים ולפגיעה במטופלים. שר"פ אינו "הרע במיעוטו" ויש דרכים צודקות ויעילות לשמור על מערכת הבריאות הציבורית".

נראה שעל פי המלצות הוועדה, יינתנו שירותי בריאות פרטיים בבתי החולים הציבוריים בישראל – בניסיון לתת מענה לקשיים הכלכליים של מרבית בתי החולים בארץ. הסיפור המפורסם ביותר הוא כמובן זה של בית החולים הדסה, וההתנהלות הכושלת שלו אשר הביאה לקריסה הכלכלית. הניהול הכושל של בית החולים, והגרידיות של מנהליו – שנמצאת לדוגמא ב-75 אלף השקלים שמקבל מדי חודש מנכ"ל בית החולים לשעבר שלמה מור יוסף, הביאו את בית החולים הדסה למשבר עצום.

כאמור ועדת גרמן חושבת שאחת מהדרכים לפתור את המשבר בהדסה, כמו ברוב בתי החולים בארץ, היא להפריט את חלק משירותי הבריאות הרפואיים. "אם מוסד שמגלגל 250 מיליון שקל משר"פ ו-78 מיליון מתיירות רפואית עומד לקרוס", טען בפברואר האחרון מנכ"ל המכללה החברתית-כלכלית רמי הוד במאמר ל"הארץ", "כנראה שהשוק לא יודע לנהל את עצמו".

זהו השיא של תהליך שחיקת הרפואה הציבורית בישראל, תהליך שהחל עוד בכניסתו לתוקף של "חוק בריאות ממלכתי". החוק נועד לספק שירותי רפואה באופן שווה לכלל התושבים, ללא תלות במצב סוציו-אקונומי כלשהו – אולם מאז כניסתו נראה שתקציב מערכת הבריאות הולך ונשחק.

מאז החלת החוק בוטלו מקורות מימון חשובים של מערכת הבריאות, ותקציב מערכת הבריאות לא תאם את קצב גידול האוכלוסייה. הפתרון לתת-התקצוב היה בהתמסחרות חלק מהשירותים של מערכת הבריאות שלנו: במהלך השנים החלו להופיע השתתפויות עצמיות של מטופלים, ביטוחים משלימים, הסכמים עם חברות ביטוח פרטיות עבור הטבות מיוחדות למבוטחים, וכן ענף "תיירות המרפא" – תיירים מחו"ל שבאים לטיפול רפואי בארץ, צבר פופולריות רבה בשנים האחרונות.

"דרך פעולות אלו העמיקו הממשלות את הפגיעה במערכת הבריאות הציבורית, והפכו אותה לכזו המעניקה שירותי רפואה על פי יכולת המטופל לשלם, ולאו דווקא על פי שיקולים של צרכים רפואיים", טוענים ברופאים למען זכויות אדם ובאגודה לזכויות האזרח בישראל. "מדיניות זו משרתת בעיקר שכבה צרה של רופאים מומחים ומנהלים המרוויחים ממנה סכומי עתק".

הפתרון: חזרה למקורות חוק ביטוח בריאות ממלכתי

איך פותרים עשרים שנה של שחיקת המערכת הציבורית? לוועדת גרמן התשובות, אולם גם לארגונים האזרחיים בישראל. בדו"ח הכולל מתווה להצלת הבריאות הציבורית בישראל. אם ועדת גרמן חושבת שהשר"פ הוא זה שיציל את המערכת, כלומר הליכה לקראת המשך ההפרטה של הרפואה, המתווה של הדו"ח (שהוכן ע"י רופאים למען זכויות אדם והאגודה לזכויות האזרח, ופורסם החודש), קורא לחזור למקורות של העקרונות שלמענן חוקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי:

"הזכות לבריאות היא זכות יסוד חברתית, שבלעדיה נשמטת הקרקע תחת זכויות אדם אחרות. אנו מאמינים כי העקרונות המנוסחים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי (התשנ"ד־1994) – צדק, שוויון ועזרה הדדית – הנם עמודי התווך שעל מערכת הבריאות הישראלית להתקיים לאורם, וכי יש לפעול כדי שתשוב לממש תכלית זו".

במובן מסוים מבקשים מחברי הדו"ח לחזור אחורה בזמן, לתקופה בה הייתה הפרדה מוחלטת בין הרפואה הציבורית לרפואה הפרטית בישראל. המצב הנוכחי של הרפואה הציבורית, לטענת הכותבים, מוביל לכך ש"לא ירחק היום שבו לא יסכים עוד חלק מהציבור, ובייחוד מקרב מעמד הביניים ומהמעמד החברתי־ כלכלי הגבוה, להפנות את מסיו אל מערכת ציבורית הכורעת תחת עומס, שהוא מדיר ממנה את רגליו".

בדו"ח מוצגת הכרוניקה המרתקת, אך גם הכואבת, של מהלכים מאז חקיקת החוק שהובילו לשחיקת הרפואה הציבורית בישראל: תשלומי השתתפות עצמית גדלים והולכים, שירותי בריאות פרטיים – בחירת רופא בתשלום פרטי, שירותים פרטיים הניתנים בתוך בתי החולים הציבוריים, וכן ביטוחים משלימים שבתי החולים מוכרים. "בראייה לאחור", טוענים המחברים על הביטוחים המשלימים, "היה המהלך האחרון הגורלי מכולם, שכן הביטוח המשלים הוא כיום הצינור העיקרי שדרכו זורמים רופאים מהמערכת הציבורית אל מרכזי רפואה פרטיים. מרבית הציבור בישראל מבוטח בביטוח משלים, ולמעלה משליש מבוטח גם בביטוח מסחרי – ממדי ענק בקנה מידה של העולם המערבי".

שימו לב לטענה הקשה של המחברים על התוצאות הבלתי נסבלות של תהליך ההפרטה: "שמונה שנות חיים ומעלה מבדילות כיום בין תוחלת החיים של אזרח ישראלי שחי בעיר מבוססת לבין אזרח שחי בעיר ענייה". המחברים מסייגים ואומרים שהמקור לפערים החברים הללו איננו בשדה הבריאות – אולם הם כן טוענים שבמרחב הרפואה הציבורית מתגלמים הפערים הללו באופן הגדול ביותר: בקושי להגיע לרופא; בקושי לקנות תרופות; במחלות שאינן מטופלות; ובמוות מוקדם שסיבתו האמתית אינה אלא הפערים והעוני.

ישראל לעומת המערב: העדפת הרפואה הפרטית

הביטוי המובהק, לטענת המחברים, לשחיקה בתקציב הרפואה הציבורית הוא היחס שבין מימון פרטי למימון ציבורי – במסגרת ההוצאה הלאומית לבריאות. בעוד שבשאר מדינות מערב אירופה נהוג לחלק את העוגה באופן בצורת 70%-80% מימון ציבורי לעומת 20%-30% מימון פרטי, הנה לכם הוכחה לכך שבישראל נותנים עדיפות גדולה יותר למימון הפרטי של הרפואה: המצב בישראל הוא של כ־%60 מימון ציבורי לעומת כ־%40 מימון פרטי.

"מצב זה אינו נובע מטעות, וגם לא ממחדל. מדובר במדיניות מכוונת של שחיקה, שיסודותיה ניטעו בחוק; מאז 1998, נשחק ריאלית תקציב סל השירותים הבסיסי ב־25% לפחות", טוענים המחברים. קידום הרפואה הפרטית בישראל החל לטענת המחברים בבית חולים ציבורי בירושלים ומשם הוא התפשט לשאר הארץ – עד שהפך בסוף שנות התשעים למנהג שגור בקרב בתי החולים הגדולים ביותר בארץ כמו איכילוב שבתל אביב ו"שיבא" בתל השומר.

אם ועדת גרמן אכן תמליץ על קידום השר"פ, יהיה זה בניגוד לחוות הדעת של היועץ המשפטי לממשלה, אליקים רובינשטיין, בשנת 2002:

"על שירות רפואי הכרוך בשמירה והצלה של חיי אדם להינתן כך שלא יהא דמו של האחד סמוק משל רעהו – וברור שאינטרס שכר הרופאים איננו יכול להתחרות בעיקרון זה [..] על שכר הרופאים להיפתר במסגרת הסכמי השכר, והוא איננו מצדיק פגיעה קשה בשוויוניות שהמערכת הרפואית הממשלתית מחויבת בה [..]"

כמובן שהרופאים והמנהלים הבכירים, החתולים ששומרים על השמנת, רצו לשמור על השר"פ ועל הכיס שלהם. הם יצאו נגד כוונת הממשלה לבטל את השר"פ, אולם מאבק נכשל, ופסק דין של בג"צ שניתן בשנת 2009 נתן לביטול הזה תוקף סופי. הרופאים ובפרט האיגוד המרכזי של רופאי ישראל המשיכו לדחוף למען החזרת השר"פ לבתי החולים, ונראה שמאבקם הצליח באופן חלקי: בית חולים שהוקם בעיר אשדוד בשנת 2012 הפך לבית חולים "פרטי-ציבורי" – הוא מנוהל על ידי חברה פרטית (אסותא אשדוד בע"מ, חברה מסחרית שקופת החולים "מכבי" מחזיקה במרבית המניות שלה). החברה קיבלה אישור להפעיל שירותי בריאות פרטיים בבית החולים, וגם ניסיון לבטל את השר"פ דרך בג"צ נדחה על הסף.

נראה שבית החולים באשדוד הוא רק סימפטום לתופעה ההולכת וגוברת של כניסת שירותי הבריאות הפרטיים לבתי החולים: מחברי הדו"ח מציינים שבין 2008 לשנת 2011 גדלה ב60% ההוצאה של הביטוחים המשלימים על ניתוחים שעברו חברי הקופות בבתי חולים פרטיים. באותה הנשימה הם מוסיפים שבין 2005 ל-2010 חלה עלייה של 22% בפעילות בתי החולים הפרטיים, לעומת 14% בנפח הפעילות בבתי החולים. "רבע מהפעולות הכירורגיות בבתי חולים בארץ בשנת 2010 בוצעו בבתי חולים פרטיים", הם מציינים.

העלייה בהיקף הפעילות של הרפואה הפרטית מתבטאת גם בכסף הרב שזורם לבתי החולים. על פי פרסומי התקשורת בנושא, כותבים המחברים בדו"ח, "במהלך שנת 2012 הוגשו 300 אלף תביעות להחזר כספי בגין ניתוחים פרטיים שנערכו במסגרת הביטוחים המשלימים, והכסף שזרם מהביטוח המשלים לבתי החולים הפרטיים הגיע ל־1.2 מיליארד ₪". נראה שכאן בדיוק נמצא מנגנון ההרס העצמי של השר"פ, בטיעון שיכול לסכם את כלל הטיעונים וההסברים להתנגדות לו: "במקרים מסוימים, תעדיף קופת החולים להפנות את הנזקק לניתוח בבית החולים הפרטי שבבעלותה על פני הפנייתו לבית החולים הציבורי, וזאת משיקולים כלכליים בלבד".

לאסור שר"פ, חיזוק הרפואה הקהילתית

בפרק ההמלצות, מתווה להצלת מערכת הבריאות הציבורית, מציינים המחברים עשרה צעדים אשר יובילו לדעתם לפתרון הראוי. ראשית, קוראים המחברים לערוך תיקון של השחיקה התקציבית: "יש לתקן את דרך החישוב של מדד יוקר הבריאות, ולאחר מכן לתקן את התקציב שמעבירה הממשלה לקופות".

בהשראת מודל מערכת הרפואה הקנדית, מציעים המחברים לאסור על הפעלת שר"פ ועל כל שירות מסחרי אחר בכל בתי החולים הציבוריים. "השר"פ מעמיק פערים, תורם לאיבוד האמון במערכת הציבורית, וככל הנראה, גורם למחסור ברופאים במערכת הציבורית ולכן גם לזמני המתנה ארוכים.  יש לאסור על כל שירותי הבריאות המסחריים שמציעים בתי חולים ממשלתיים גדולים, בעיקר בתחום המיילדות".

בהמלצה השלישית כותבים המחברים שיש לנתק את הקופות מחברות-בת מסחריות. מדובר על מכוני בדיקה פרטיים כגון מכון מור, וכן רשתות לרפואת שיניים כמו "מכבי-דנט" ו-"כללית סמייל", וכן לנתק את הקופות מבתי מרקחת פרטיים. "מהלך זה ימנע את המצב שבו לקופות יש אינטרסים שונים – ולעתים מנוגדים – הנוטעים בלבול בקרב הציבור"

ריסון הרפואה הפרטית והביטוחים המסחריים וצמצומם. "הביטוחים המסחריים משמשים מכרה זהב ביטוחי שמשמעו רווחים גבוהים למבטחים ובזבוז כספים לאדם הפרטי ולמשק כולו", כותבים המחברים, "הרפואה הפרטית, כך מצהירים אנשי האוצר עצמם, איבדה כל רסן".

"יש לחזק את היוזמות הממשלתיות שתכליתן להגביל רכישת שירותים בבתי חולים פרטיים, ולאמץ את הצעת משרד הבריאות להפכו לגוף הרגולטור של ביטוח הבריאות המסחרי, לרבות הסיעודי. פיקוח ממשלתי הדוק, על ידי אנשי מקצוע המתמצאים בסעיפי הביטוח הרפואי לפרטיהם, ימנע תופעות של ניצול מבוטחים או של ניצול המערכת הציבורית, ויבטיח שימוש מושכל ויעיל יותר של כספי הציבור הזורמים לביטוח הפרטי".

במקום השר"פ, מתן זכות קדימה למטופלים על פי הכיס שלהם, מציעים המחברים בחירת רופא שוויונית בבית החולים ובקהילה. "יש להפנות מחצית מהסכום המושקע כיום בביטוח המשלים למימון מסלולי בחירה ציבוריים שוויוניים (לרבות בחירת מנתח וחוות דעת שנייה), ללא השתתפות עצמית. מסלולים אלה יושתתו על העקרונות של תור הוגן וקדימות רפואית".

"יש לכונן מערכת ממוחשבת שתכליתה לשפר את הזמינות של שירותי הבריאות, לספק מידע מלא ומעודכן לציבור, ולצמצם את זמני ההמתנה".

לקריאה נוספת:

"בלי הבדל בין עשיר לעני" – מתווה להצלת מערכת הבריאות הציבורית

"מה זה שר"פ, מדוע הוא מסכן אותנו, ומדוע אנו מתנגדים לו?" – דף מידע של רופאים למען זכויות אדם והאגודה לזכויות האזרח

ועדת גרמן על שולחן הניתוחים: האם תצליח להביא בשורה למערכת הבריאות? – כתבה מעיתון דה מרקר, 27.1.14

מדוע צריך לחזק את מערכת הבריאות הציבורית וכיצד ניתן לעשות זאת? – נייר משותף לרופאים לזכויות אדם ולאגודה לזכויות האזרח

"רוצים שר"פ? תראו את הדסה" – מאמרו של מנכ"ל המכללה החברתית-כלכלית, רמי הוד